Opdrachtformulier

U kunt dit formulier gebruiken om ons direct een opdracht te verstrekken. Wanneer u liever niet het gehele formulier invult kunt u ook volstaan met alleen uw naam en telefoonnummer. Als u het formulier daarna aan ons toestuurt nemen wij contact met u op voor de overige gegevens.

Opdrachtgever

Naam opdrachtgever:*

Contactpersoon:

Uw e-mailadres:*

Referentienummer:

Telefoonnummer:

Soort verzekering:*

WA erkend:

Verzekerde

Naam verzekerde:*

Contactpersoon:

Uw e-mailadres:

Referentienummer:

Telefoonnummer:

Benadeelde

Naam:*

Postcode/Woonplaats:

Adres:

Telefoonnummer:

Belangenbehartiger

Naam:*

Postcode/Woonplaats:

Adres:

Telefoonnummer:

Opdracht

Soort opdracht:

Bijlage

Bijlage 1:

Bijlage 2:

Bijlage 3:

Heeft u meerdere bijlagen? Stuur deze dan naar info@grm.nl

Velden met een asterisk (*) zijn verplicht.