Opdrachtformulier

U kunt dit formulier gebruiken om ons direct een opdracht te verstrekken. Wanneer u liever niet het gehele formulier invult kunt u alleen de velden met een asterix (*) invullen.  Als u het formulier daarna aan ons toestuurt nemen wij contact met u op voor de overige gegevens.

    Opdrachtgever

    Naam opdrachtgever:*

    Contactpersoon:

    Uw e-mailadres:*

    Referentienummer:

    Telefoonnummer:

    Soort verzekering:*

    WA erkend:

    Verzekerde

    Naam verzekerde:*

    Contactpersoon:

    Uw e-mailadres:

    Referentienummer:

    Telefoonnummer:

    Benadeelde

    Naam:*

    Postcode/Woonplaats:

    Adres:

    Telefoonnummer:

    Belangenbehartiger

    Naam:*

    Postcode/Woonplaats:

    Adres:

    Telefoonnummer:

    Opdracht

    Soort opdracht:

    Bijlage

    Bijlage 1:

    Bijlage 2:

    Bijlage 3:

    Heeft u meerdere bijlagen? Stuur deze dan naar info@grm.nl

    Velden met een asterisk (*) zijn verplicht.